2026-05-29
Заболеваемость опоясывающим герпесом высока у пожилых людей (≥ 60 лет), характеризуется сложными и тяжелыми клиническими симптомами, и они склонны к развитию особых типов опоясывающего герпеса. Опоясывающий герпес у пожилых людей часто поражает периферические двигательные нервы, центральную нервную систему, черепные нервы и внутренние органы, вызывая соответствующие специфические синдромы. Данный консенсус классифицирует, описывает и анализирует особые клинические типы опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии у пожилых людей; после систематической оценки и исключения противопоказаний он рекомендует раннее назначение высокоэффективных противовирусных, противовоспалительных и анальгетических препаратов. Цель данного консенсуса — повысить осведомленность о опоясывающем герпесе у пожилых людей и способствовать стандартизации клинической диагностики и лечения.
Экспертное согласие по диагностике и лечению опоясывающего герпеса у пожилых людей
Китайское общество дерматологии и венерологии, Китайская ассоциация реабилитационной медицины, Комитет по дерматологической реабилитации, Китайская ассоциация интегративной медицины, Отделение дерматологии и венерологии, Китайская ассоциация медицинского образования, Комитет по дерматологии
Авторы, ответственные за переписку: Хунвэй Ван, электронная почта: hongweiwang2005@aliyun.com;
Цзе Чжэн, электронная почта: jie-zheng2001@126.com
[Цитируется в данной статье] Китайское общество дерматологии и венерологии, Китайская ассоциация реабилитационной медицины, Китайская ассоциация интегративной медицины и др. Экспертное заключение по диагностике и лечению опоясывающего герпеса у пожилых людей [J]. Китайский журнал дерматологии, 2023, 56(2):97-104. doi:10.35541/cjd.20220726
Заболеваемость и тяжесть опоясывающего герпеса у пожилых людей значительно возрастают с возрастом. В Китае заболеваемость опоясывающим герпесом у людей в возрасте 50-60 лет составляет 2,66 случая на 1000 человеко-лет, в то время как заболеваемость у людей старше 80 лет достигает 8,55 случаев на 1000 человеко-лет. Заболеваемость постгерпетической невралгией (ПГН) также увеличивается с возрастом. Исследования показали, что заболеваемость ПГН у пожилых пациентов с опоясывающим герпесом в Китае составляет 18,8%, достигая 31,7% у лиц старше 75 лет.
Опоясывающий герпес вызывается реактивацией вируса ветряной оспы (VZV). Факторы риска опоясывающего герпеса включают преклонный возраст, усталость, стресс, травмы, иммунодепрессию или иммунодефицит. У пожилых людей часто имеются сопутствующие заболевания, особенно диабет, хроническая почечная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких и злокачественные новообразования, которые также являются распространенными факторами риска для пожилых пациентов с опоясывающим герпесом. Боль может возникать на протяжении всего течения опоясывающего герпеса. Невралгия до поражения в основном вызвана воспалительной стимуляцией нервных волокон; боль после поражения и постгерпетическая невралгия в основном являются нейропатической болью.
(I) Типичный опоясывающий герпес у пожилых людей.
Опоясывающий герпес у пожилых людей может поражать межреберные нервы (38,8%), пояснично-крестцовые нервы (35,3%), шейные нервы (14,4%), тройничный нерв (10,6%) и лицевой нерв (0,9%). Обычно поражается один дерматом и, как правило, не пересекает срединную линию тела; однако в тяжелых случаях могут быть поражены несколько дерматомов. Высыпания при опоясывающем герпесе обычно исчезают в течение 2-3 недель после начала заболевания, но у пожилых пациентов на это может уйти 3-4 недели или даже больше. После исчезновения высыпаний может развиться постгерпетическая невралгия (ПГН) и другие синдромы, связанные с постгерпетической невралгией (СПГ). Пожилые пациенты с опоясывающим герпесом более склонны к развитию СПГ, чем дети и взрослые.
(II) Особые типы опоясывающего герпеса у пожилых людей.
Особые типы опоясывающего герпеса могут возникать в любом возрасте, но чаще встречаются у пожилых пациентов, а симптомы более тяжелые и сложные.
1. Анапластический и абортивный опоясывающий герпес: Анапластический опоясывающий герпес характеризуется нейропатической болью на протяжении всего течения заболевания, без кожной сыпи. Абортивный опоясывающий герпес возникает, когда появляются только красные пятна или папулы без образования везикул.
2. Офтальмологический опоясывающий герпес: Вызывается поражением глазной ветви тройничного нерва. Типичные проявления включают односторонние везикулы на лбу, отек век, конъюнктивит и головную боль.
3. Офтальмологический опоясывающий герпес: Поражение лицевого нерва и вестибулокохлеарного нерва может привести к офтальмологическому опоясывающему герпесу. Поражение коленчатого ганглия лицевого нерва может вызывать появление везикул на ушной раковине или наружном слуховом канале, боль в ухе и острый паралич лицевого нерва, известный как синдром Рамсея-Ханта.
4. Опоясывающий герпес носа: вызывается поражением верхнечелюстной ветви тройничного нерва, в первую очередь затрагивая области, иннервируемые подглазничным и верхнечелюстным нервами верхнечелюстного нерва. Симптомы включают боль, эритему, везикулы или язвы на нижнем крае крыла носа, в носогубной области, на щеке под глазницей, в височной области и на ипсилатеральном твердом небе или пародонтальных тканях.
5. Двусторонний опоясывающий герпес: сыпь поражает обе стороны туловища и классифицируется как симметричная или асимметричная. Симметричный тип характеризуется соединенными дерматомами с обеих сторон, при этом сыпь пересекает срединную линию тела. Асимметричный тип относится к двум несвязанным, асимметричным двусторонним дерматомам.
6. Диссеминированный опоясывающий герпес: Сыпь широко распространена. Диссеминированный опоясывающий герпес определяется как ≥20 типичных высыпаний опоясывающего герпеса, ≥3 пораженных дерматомов или висцеральное поражение, возникающее в областях, отличных от исходного дерматома и соседних дерматомов. Он часто встречается у пожилых пациентов с иммунодефицитом.
7. Рецидивирующий опоясывающий герпес: Опоясывающий герпес, который не возникает впервые, называется рецидивирующим опоясывающим герпесом. Локализация рецидивирующего опоясывающего герпеса неясна, и это не обязательно тот же дерматом, который был поражен при первом появлении. Клинические проявления, такие как боль, не обязательно менее выражены, чем при первом появлении. 8. Синдром яремного отверстия: Инфекция, вызванная вирусом ветряной оспы (VZV), поражает блуждающий нерв, добавочный нерв и подъязычный нерв яремного отверстия, что проявляется в виде плотной эритемы и везикул на нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидной мышце и трапециевидной мышце на пораженной стороне, сопровождающихся охриплостью, кашлем с удушьем, потерей вкуса и затруднением глотания. Одновременно могут наблюдаться такие симптомы, как расслабление мягкого неба, паралич грудино-ключично-сосцевидной мышцы и трапециевидной мышцы на пораженной стороне, что называется синдромом яремного отверстия.
(III)Другие клинические проявления.
В дополнение к вышеперечисленным клиническим проявлениям и поражению чувствительных нервов, вероятность поражения периферических двигательных нервов, центральной нервной системы, черепных нервов и внутренних органов при опоясывающем герпесе у пожилых людей выше, чем у детей и взрослых, что следует воспринимать серьезно.
1. Поражение периферических двигательных нервов: Опоясывающий герпес у пожилых людей часто поражает периферические двигательные нервы, вызывая двигательную дисфункцию. 1. Неврологический гемипарез: Может возникать до или после поражения кожи или боли, одновременно или через 1–8 недель, в основном проявляясь в виде локализованной асимметричной мышечной слабости.
2. Поражение центральной нервной системы: При снижении иммунной функции, поражении черепных нервов или диссеминированном опоясывающем герпесе повышается риск поражения центральной нервной системы, что может привести к энцефалиту, менингиту, миелиту, воспалению мозжечка, цереброваскулярным заболеваниям и другим поражениям центральной нервной системы, в основном проявляющимся в виде делирия и других психических состояний и очаговых неврологических нарушений.
3. Поражение черепных нервов: Помимо упомянутых выше черепных нервов, поражающих глазные, глазные и носовые нервы при опоясывающем герпесе, опоясывающий герпес может также поражать такие черепные нервы, как глазодвигательный нерв, блоковый нерв и отводящий нерв, что приводит к соответствующим клиническим симптомам, таким как паралич глазодвигательного нерва и птоз.
4. Поражение внутренних органов: Поражение внутренних органов может возникать независимо от диссеминированного опоясывающего герпеса. Вирус ветряной оспы может активироваться через дорсальный корешковый ганглий или вегетативный ганглий, распространяясь по постганглионарным волокнам и аксонам к соответствующим органам в грудной, брюшной и тазовой полостях, что приводит к поражению таких органов, как сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная и мочевыделительная системы, вызывая соответствующие клинические проявления, такие как миокардит, пневмония, гепатит, панкреатит, гастроэнтерит и цистит. Смертность среди пациентов с поражением внутренних органов высока, поэтому ранняя диагностика и лечение имеют особенно важное значение.
(IV) Постгерпетическая невралгия
1. ПГН: Боль в течение одного месяца после начала опоясывающего герпеса считается острой болью, боль в течение >1-3 месяцев — подострой, а боль после 3 месяцев определяется как ПГН; некоторые эксперты также определяют боль, сохраняющуюся после заживления кожных поражений при опоясывающем герпесе, как ПГН. Течение ПГН может длиться от нескольких месяцев до всей жизни, часто сопровождаясь тревогой, депрессией, умеренными или тяжелыми нарушениями сна, высоким кровяным давлением и потерей веса, что серьезно влияет на физическое и психическое здоровье пациента и качество жизни, и может даже привести к суицидальным наклонностям.
2. Постгерпетический зуд (ПГЗ): Механизм аналогичен ПГН, он возникает из-за функциональных нарушений после повреждения нейронов. ПГЗ часто встречается у пожилых пациентов с поражением головы и шеи, часто возникает одновременно с ПГН, но может возникать и отдельно.
3. Постгерпетическая изотопная реакция (ПИР): Это относится к появлению другого кожного заболевания на месте зажившего опоясывающего герпеса. Его механизм может быть связан с повреждением периферических нервов вирусом ветряной оспы (VZV) и его влиянием на иммунный статус поврежденных дерматомов; аномальное высвобождение нейропептидов может быть ключевым фактором изотопной реакции.
4. Постгерпетическая обратная изотопная реакция (PINR): Это относится к развитию другого кожного заболевания, поражающего область вокруг первоначального очага опоясывающего лишая после заживления очагов, в то время как первоначальная область остается неповрежденной. В дополнение к вышеперечисленным симптомам могут также возникать постгерпетическая невралгия, рубцевание, гиперпигментация и гипопигментация, которые в совокупности называются неклассифицированной постгерпетической невралгией.
(I) Диагностика
типичного опоясывающего герпеса у пожилых людей: Диагноз может быть поставлен на основании возраста пациента, односторонних везикул, расположенных вдоль нерва, и сопутствующей нейропатической боли в пораженных дерматомах. Особые типы опоясывающего герпеса у пожилых людей требуют лабораторных исследований и консультаций с соответствующими отделениями для уточнения диагноза.
(II) Дифференциальная диагностика:
Поражения при опоясывающем герпесе у пожилых людей необходимо дифференцировать от ранней стадии или локализованного буллезного пемфигоида. Опоясывающий герпес на голове и лице необходимо дифференцировать от рожистого воспаления лица. Опоясывающий герпес вокруг рта и носа, а также в области гениталий необходимо дифференцировать от простого герпеса и генитального герпеса.
(III) Лабораторные исследования:
Когда клиническая диагностика затруднена или есть подозрение на поражение внутренних органов или центральной нервной системы опоясывающим герпесом, для уточнения диагноза может быть использовано ПЦР-тестирование. ПЦР-тестирование ДНК вируса ветряной оспы в клинических образцах, таких как ткани поражений кожи, жидкость из везикул, тканевая жидкость, спинномозговая жидкость, жидкость бронхоальвеолярного лаважа и кровь, помогает в диагностике опоясывающего герпеса.
Цель лечения пожилых пациентов с опоясывающим герпесом — быстрое купирование заболевания, уменьшение воспаления и отека пораженных нервов, облегчение острой боли, сокращение продолжительности кожных высыпаний, снижение частоты возникновения постгерпетической невралгии (ПГН) и содействие выздоровлению. Пожилые пациенты с опоясывающим герпесом часто испытывают тяжелые клинические симптомы и многочисленные осложнения. При поражении других систем рекомендуется привлекать соответствующие отделения для диагностики и лечения.
(I) Противовирусное лечение:
Для пожилых пациентов с опоясывающим герпесом раннее, стандартизированное и систематическое противовирусное лечение помогает улучшить прогноз. К препаратам первой линии относятся бривудин, валацикловир, фамцикловир и ацикловир, типичная продолжительность лечения составляет 7 дней. Перед началом лечения следует оценить риск развития постгерпетической невралгии (ПГН). Пациентам с постоянно появляющимися новыми кожными высыпаниями или поражением центральной нервной системы или внутренних органов рекомендуется продлить противовирусное лечение до 14-21 дня.
(II) Глюкокортикоиды
как правило, не рекомендуются в качестве монотерапии. Однако в острой фазе опоясывающего герпеса системное применение глюкокортикоидов может быть рассмотрено при условии стандартизированного использования противовирусных препаратов и исключения противопоказаний, что может помочь быстро подавить воспаление и облегчить боль.
(III) Анальгетическое
лечение направлено на устранение боли или снижение боли до терпимого уровня. Боль при опоясывающем герпесе классифицируется по трем степеням: легкая, умеренная и сильная. Оценка по Национальной числовой рейтинговой шкале (НПРС) следующая: 0 — отсутствие боли, ≤ 3 — легкая, > 3 ~ 6 — умеренная и > 6 ~ 10 — сильная. При легкой боли в острой и подострой фазах может быть использована физиотерапия и пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они противопоказаны пациентам с выраженной дисфункцией печени или почек. При умеренной и сильной боли могут быть рассмотрены пероральные модуляторы кальциевых каналов или трамадол. При применении широко используемых модуляторов кальциевых каналов, таких как габапентин и прегабалин, в клинической практике следует придерживаться принципа «начинать на ночь, постепенно увеличивая дозу и медленно уменьшая ее». При легкой боли при постгерпетической невралгии можно использовать местные препараты лидокаина или капсаицина, физиотерапию и наружные средства традиционной китайской медицины. При умеренной и сильной боли в качестве терапии первой линии можно использовать пероральный габапентин или прегабалин; в качестве терапии второй линии — пероральный амитриптилин (таблица 2), опиоиды или трамадол.
(IV) Лечение постгерпетической невралгии:
Пероральные антигистаминные препараты и топические кортикостероиды имеют ограниченную эффективность при лечении постгерпетической невралгии. В клинической практике можно применять лидокаиновые пластыри, а также принимать габапентин, прегабалин или трициклические антидепрессанты. При сочетании постгерпетической невралгии с постгерпетической невралгией следует избегать приема пероральных опиоидов.
(V) Общие меры и местное лечение
: Покой и избегание чрезмерных физических нагрузок. Раннюю эритему, папулы и везикулы можно лечить каламиновым лосьоном для противовоспалительного, вяжущего и защитного действия. При разрыве, эрозии или изъязвлении везикул следует применять вяжущие и антибактериальные влажные компрессы для поддержания чистоты и сухости поражений. Для предотвращения вторичной инфекции и защиты раны следует использовать антибиотические мази.
(VI) Профилактика опоясывающего герпеса:
Вакцинация является наиболее эффективным средством профилактики и контроля инфекционных заболеваний. Вакцинация может эффективно предотвратить возникновение или рецидив опоясывающего герпеса, уменьшить тяжесть заболевания и снизить риск постгерпетической невралгии. Опоясывающий герпес заразен. Пациентам с опоясывающим герпесом следует избегать контактов с группами высокого риска, такими как младенцы, беременные женщины и люди с ослабленным иммунитетом, которые не болели ветряной оспой или не были вакцинированы против ветряной оспы.
